Merupakan orang tua/wali *) dari Calon Peserta Didik yang mengikuti proses seleksi PPDB SMA Negeri/SMK Negeri Provinsi Jawa Tengah Tahun Pelajaran 2022/2023:
Nama : ………………………………………………………………………………
NISN : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa :
1. Seluruh data/dokumen yang dipergunakan CPD tersebut di atas adalah benar dan dapat kami pertanggung jawabkan sesuai ketentuan yang berlaku, baik dalam proses perolehannya maupun hal-hal yang berkaitan dengan dokumen yang bersangkutan.
2. Apabila kami terbukti melanggar Surat Pernyataan yang telah kami tandatangani, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan bersedia pula mempertanggungjawabkan secara hukum.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan kepada yang berkepentingan untuk menjadikan maklum.
………………….., ……. Juni 2022
Calon Peserta Didik,
………………………….
Yang Membuat,